政府信息公开

2023年10月3日13时16分，新疆汇然泰盛建材有限公司（以下简称汇然泰盛）发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失132万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》有关规定，经报请若羌县人民政府同意，成立了由巴州祁曼地区管委会党工委委员、副主任、政府党组成员徐生文同志任组长，若羌县商务和工业信息化局、若羌县应急管理局、若羌县住房和城乡建设局主要领导担任副组长，总工会、公安局、检察院、纪委监委、人社局、铁干里克镇为成员的新疆汇然泰盛建材有限公司“10·3”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），负责对该起事故进行调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，制定了防范事故和改进工作的措施。现将有关情况报告如下：

经调查认定，新疆汇然泰盛建材有限公司“10·3”机械伤害事故是一起因违章操作造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.新疆康江建材有限公司，法定代表人熊小军，统一社会信用代码91652824MA793PX7X4，于2021年3月1日成立，有限责任公司（自然人独资），注册资本500万元，2021年3月2日取得项目登记备案证（有效期2年），2022年6月7日取得建设用地规划许可证，未取得自然资源部门的工程规划许可证和住房和城乡建设局的施工许可证的情况下、未按照发改委备案要求建设，2023年6月20日将1600平方米厂房租赁给新疆汇然泰盛建材有限公司。公司注册登记地址位于新疆巴州若羌县吾塔木乡新农村试验区以东315国道k1571807处以北木材及废品回收市场商业楼商业14号，经营范围：建筑材料、砖瓦、水泥制品、金属结构、金属材料、金属包装容器及材料、金属制品、轻质建筑材料等。现有职工20人，具备年产50万吨混凝土生产能力及金属结构制造能力。

2.新疆汇然泰盛建材有限公司，法定代表人张永红，统一社会信用代码91652824MACMHN1194，2023年6月16日成立，有限责任公司（自然人独资），公司注册地址位于新疆巴音郭楞蒙古自治州若羌县若羌镇楼兰路东侧、建设路北侧5号小区B区1号商业楼01号二层，注册资本500万元。新疆汇然泰盛建材有限公司未取得发改委登记备案证、环境影响评价报告批复和职业健康三同时手续的情况下擅自开工生产。经营范围：水泥制品销售；建筑防水卷材产品销售；建筑材料销售；保温材料销售；建筑装饰材料销售；水泥制品制造；建筑工程用机械销售；土石方工程施工；承接总公司工程建设业务；园林绿化工程施工；建筑工程机械与设备租赁；体育场地设施工程施工；工程管理服务等。

（二）合同签订情况

新疆汇然泰盛建材有限公司现有职工6人，2023年6月20日与新疆康江建材有限公司签订了3年期的《厂房、场地租赁合同》《场地安全租赁协议书》。

（三）新疆汇然泰盛建材有限公司设备概况

1.HZS-50模块式混凝土搅拌机

HZS-50模块式混凝土搅拌机2023年6月向河南昌利机械制造有限公司采购，主要由配料系统、水泥称量系统、水称量系统、双卧轴强制搅拌机、混凝土微机配料控制系统等部分组成，额定生产率为50m3，料仓容积4×10m3，称量范围：骨料9000kg（精度±2%）、水泥900kg（精度±1.0%）、水500kg（精度±1.5%），骨料粒径≤60mm，装机容量53kw，卸料高度2.8m，整机重量22000kg。

2.QZ1000型全自动液压切块成型机

QZ1000型全自动液压切块成型机2023年6月向福建泉州市鸿佳机械有限公司采购，主要由控制装置与仪表、主机系统、润滑系统及摆臂等组成，电机总功率64.9kw，（390×190×190）10块/次、(240×115×53)54块/次，生产周期13-18s，激振力75-130KN，整机质量13.2T，生产人员6-8人，厂房面积1000m2，托板尺寸1250×860，外形尺寸3300×2450×2850mm。

（四）事故发生单位安全管理情况

新疆汇然泰盛建材有限公司水泥制砖厂成立于2023年6月，2023年6月租赁康江建材的厂房用于生产，生产主要设备为HZS-50模块式混凝土搅拌机和混凝土切块成型机，现有员工6人，主要生产水泥砖。新疆汇然泰盛建材有限公司未建立健全本单位安全生产规章制度、操作规程；未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未配备专职或者兼职的安全生产管理人员，口头任命现场管理人员、技术安全负责人1人（徐水胜），无书面任命文书，同时技术安全负责人无安全员资格证书。

（五）事故发生经过

2023年10月3日8时，徐水胜组织人员更换HZS-50模块式混凝土搅拌机料仓与搅拌机之间的输送皮带；

12时5分，输送皮带更换完成，开始调试，徐水胜在现场查看皮带运转情况，刘小虎负责控制传送皮带运转；

12时15分，皮带调试完成，徐水胜安排何军（汇然泰盛建材公司工人）对现场前几天制作好的水泥砖进行转运；

12时50分，安排刘小虎操作叉车；

13时00分，刘小虎将叉车停到切块成型机旁后离开厂房，刘小虎在机械带电运行过程中违章作业，头部被砌块成型机挤压；

13时16分，徐水胜检查到HZS-50模块式混凝土搅拌机缺料后停止机器后发现刘小虎倒在砌块成型机右侧（事故发生时除刘小虎外无其他人员，无监控设施，具体事故发生经过不详）。

（六）事故现场基本情况

事故现场位于康江建材厂区第三排二号厂房内，厂房内全自动液压砌块成型机（西北角方向），刘小虎头朝门口（北侧方向）、右侧脸部倒在地上，安全帽掉落在刘小虎头部（北侧方向约2.5米）。

（图一）汇然泰盛事故现场图片

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况：事故造成1人死亡。

2.死亡人员信息：刘小虎，男，汉族，系新疆汇然泰盛建材有限公司员工，因机械挤压头部致脑组织严重损伤死亡。

3.直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，直接经济损失为132万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年10月3日13时16分，徐水胜（新疆汇然泰盛建材有限公司现场安全管理人员、技术负责人）向王欢（新疆康江建材有限公司搅拌站工人）通知事故情况，王欢接到消息后立即向公安局、应急管理局等相关部门报案。

2023年10月3日13时20分，若羌县公安局安排民警到场对现场进行管控，应急管理局、住建局、商工局等部门负责同志陆续到场后对现场进行管控，由于管控得当、处置及时，未造成不良社会影响。

2023年10月3日14时34分，若羌县应急管理局向自治州应急管理局电话报告，核实完成后书面上报州应急管理局事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

1.企业救援过程

13时16分，汇然泰盛徐水胜发现刘小虎倒在砌块成型机右侧，立刻安排何军拨打120紧急救援电话，同时安排居麦·麦麦提（汇然泰盛建材公司工人）和赛地艾麦尔·亚森（汇然泰盛建材公司工人）进行简单的急救措施；

13时30分左右，救护车到达现场进行简单救治后送往若羌县人民医院。

2.政府及相关部门应急处置情况

接报后，若羌县公安局安排民警到场对现场进行管控，同时到场的还有应急管理局、住建局和商工局等部门负责同志对现场情况进行初步了解。

（三）医疗救治和善后情况

13时30分许，救护车将刘小虎送往若羌县人民医院；于14时10分许，刘小虎经抢救无效死亡，目前汇然泰盛建材有限公司与刘小虎家属赔偿事宜达成一致，所有赔偿款由汇然泰盛建材有限公司支付。

（四）应急处置工作评估

事故发生后，汇然泰盛建材有限公司第一时间向若羌县新疆康江建材有限公司报告事故情况，同时拨打110、120进行救援，若羌县相关部门及时开展救援行动、预防预警及信息传递、应急处置程序等方面都处理得当，事故危险状态迅速消除，未造成次生事故的发生，未产生社会舆论影响，应急处置比较圆满。同时，成立调查组对此次事故开展应急救援评估工作，采取听取相关单位应急情况说明、现场勘察、查阅相关文字等方式，总结事故应急处置工作。下一步，若羌县将持续加强对企业的日常管理、应急准备及应急处置等工作，同时提升自身生产安全事故应急处置能力，持续改进应急管理工作。

三、事故原因分析

事故的直接原因：违章作业，操作人员擅自越过生产机械警戒区域作业造成的一般安全生产事故。

（一）直接原因分析

液压切块成型机摆臂部位防护措施缺失，刘小虎在机械运行过程中擅自越过生产机械警戒区域违章作业，造成头部被液压切块成型机摆臂挤压受伤，经医院抢救无效死亡。

（二）死亡鉴定情况

经若羌县公安局法医对现场勘察、尸表检验等综合分析被鉴定人刘小虎符合重型机械压头部致颅脑组织损伤死亡。

（三）间接原因分析

1.新疆汇然泰盛建材有限公司

未建立安全生产管理体系，未配备专职安全生产管理人员，未针对从业人员进行操作岗位相关安全培训和考核，未能保证从业人员掌握本岗位的生产技能，未能保证从业人员了解生产区域内的危险因素，致使从业人员安全防范意识淡薄；未建立安全风险分级管控制度，未根据生产经营场所及设备设施现状特点进行安全风险辨识评估，未采取相应的安全防范措施。

2.新疆康江建材有限公司

新疆康江建材有限公司安全管理混乱，安全管理职责责任不清，将生产经营场所出租给不具备安全生产条件和相应资质的新疆汇然泰盛建材有限公司，作为生产经营场所的出租方，未对承租方的安全生产经营条件进行有效的管理检查，对其存在的安全隐患未及时督促整改。

3.若羌县自然资源局

对新疆康江建材有限公司土地用地管理、建设工程规划许可管理及执法工作不到位。

4.若羌县住房和城乡建设局

对新疆康江建材有限公司项目施工许可证管理及建设执法工作不到位。

5.铁干里克镇人民政府

未依法有效履行安全生产属地管理职责；未认真履行安全生产监管职责，存在监管盲区。

6.若羌县商务和工业信息化局

未依法对新疆康江建材有限公司及租赁的新疆汇然泰盛建材有限公司水泥制砖厂进行监督管理，存在行业监管履职不到位。

7.若羌县应急管理局

未依法对新疆康江建材有限公司及租赁的新疆汇然泰盛建材有限公司进行执法检查。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因事故死亡建议免予追究责任人员

刘小虎，男，汉族，为新疆汇然泰盛建材有限公司水泥制砖厂工人，在操作水泥切块成型机时，因操作失误，头部被水泥切块成型机摆臂挤压受伤，因违反机械设备检修维修作业规范的要求，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1.徐水胜，男，汉族，新疆汇然泰盛建材有限公司现场安全管理人员、技术负责人，于2023年6月任现职。履行安全生产管理职责不到位，导致发生事故，对事故的发生应负领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二款的规定，建议由若羌县应急管理局对徐水胜处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

2.张永红，男，汉族，新疆汇然泰盛建材有限公司法定负责人，于2023年6月任现职。履行安全生产管理职责不到位，对安全生产工作失控漏管，导致事故发生，对事故发生负主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款发生安全生产事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。]]的规定，建议由若羌县应急管理局对张永红处上一年年收入百分之四十的罚款。

3.熊小军，男，汉族，新疆康江建材有限公司法定负责人。对承租企业的安全生产管理不到位，导致事故发生，对事故发生负重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款发生安全生产事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。]]的规定，建议由若羌县应急管理局对熊小军处上一年年收入百分之四十的罚款。

4.新疆汇然泰盛建材有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条第一款、第四十一条第一款、第二款、第四十四条第一款。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款[[[3]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。]]之规定，建议由若羌县应急管理局给予50万元行政处罚。

5.新疆康江建材有限公司，在未取得县自然资源局工程规划许可证、县住建局施工许可证的情况下施工建设，并投入运营；安全管理职责责任不清，将生产经营场所出租给不具备安全生产条件和相应资质的新疆汇然泰盛建材有限公司，未对承租方的安全生产经营条件进行有效地管理检查，对其存在的安全隐患未及时督促整改，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第三款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。]]之规定，建议由县应急管理局给予15万元行政处罚，并由县自然资源局、住建局对违规建设情况依法依规予以处置。

（三）给予监管部门的处理建议

1.给予若羌县自然资源局的处理建议

未依法对新疆康江建材有限公司土地用地管理、建设工程规划许可管理及执法工作不到位，责成若羌县自然资源局向县人民政府作出深刻检查；县人民政府分管领导约谈县自然资源局主要领导，并由县人民政府通报批评。

2.给予若羌县住房和城乡建设局的处理建议

针对新疆康江建材有限公司项目施工许可证管理及建设执法工作不到位。责成若羌县住房和城乡建设局向县人民政府作出深刻检查；县人民政府分管领导约谈县住房和城乡建设局主要领导，并由县人民政府通报批评。

3.给予铁干里克镇的处理建议

未依法有效履行安全生产属地管理职责；未认真履行安全生产监管职责，存在监管盲区。责成铁干里克镇向县人民政府作出深刻检查；县人民政府分管领导约谈铁干里克镇主要领导，并由县人民政府通报批评。

4.给予若羌县商务和工业信息化局的处理建议

未依法对新疆康江建材有限公司及租赁的新疆汇然泰盛建材有限公司水泥制砖厂进行监督管理，存在行业监管履职不到位，责成若羌县商工局向县人民政府作出深刻检查；县人民政府分管领导约谈县商工局主要领导，并由县人民政府通报批评。

5.给予若羌县应急管理局的处理建议

未依法对新疆康江建材有限公司及租赁的新疆汇然泰盛建材有限公司进行执法检查，责成若羌县应急管理局向县人民政府作出深刻检查；县人民政府分管领导约谈县应急管理局主要领导，并由县人民政府通报批评。

五、事故主要教训

新疆康江建材有限公司未批先建，“重效益，轻安全”违法将厂房出租给新疆汇然泰盛建材有限公司，甚至出现“一租了之，只租不管”的现象，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。

新疆汇然泰盛建材有限公司，贯彻落实安全生产理念不牢，企业主体责任落实不到位，企业主要负责人对安全生产的认识不足，未建立健全安全生产责任制，现场管理不到位，现场工作人员安全意识淡薄，教育培训工作流于形式、走过场，教育和培训形式内容单一。

六、事故整改和防范措施

（一）新疆康江建材有限公司。立即完善建材厂区建设项目“三同时”手续；强化企业安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，建立健全安全生产管理制度和操作规程；加强安全生产教育培训；积极开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设；高度重视危险作业管理，尤其是检维修作业等危险作业；建立“反三违”工作制度，将“反三违”工作纳入企业日常安全管理体系；建立健全检维修作业等专项生产安全事故应急预案并按计划进行培训和实战演练，提高企业事故防范能力和抢险救援工作水平；同时加强对承租方的安全管理。

（二）新疆汇然泰盛建材有限公司。严格规范管理，严格落实安全生产责任制，严格落实企业主体责任，完善管理制度，完善检维修作业相关制度及审批制度，明确职责分工，切实加强现场作业监督，切实加强职工安全教育培训，并严格落实各项管理制度及操作规程，严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，要深刻吸取事故教训，加强管理，防止类似的情况再次发生，保障企业安全生产经营。

（三）发改委。严把项目立项、核准和备案等关口，和自然资源、住建等部门建立健全信息共享互通机制，共同推进项目安全合法建设，确保企业安全生产。

（四）卫健委。卫健委主动对接项目建设单位，摸清在建和生产企业底数，依照《中华人民共和国职业病防治法》，将职业健康三同时等工作贯穿企业建设生产全过程。

（五）巴州生态环境局若羌分局。依照《中华人民共和国环境保护法》，依法对环境有影响的项目，进行环境影响评价；按照“建设项目中防治污染的设施，应当与主体工程同时设计、同时施工、同时投产使用”要求，规范批准试生产批复，保障项目安全环保运行。

（六）自然资源局。建立健全“早发现、早制止、严查处”长效机制，采取加强日常巡查以及违法事件上报、查处等有效措施，切实将违法违规用地行为“发现在初始、解决在萌芽”，坚决遏制违法用地，规范土地管理秩序。

（七）住房和城乡建设局。提升监管执法水平，提升监管执法效能，聚焦精准严格执法，建立倒查问责机制；充分利用联动监管、信用平台等手段，加大检查力度，建立跟踪整改机制，坚决打击违法建设行为，强化企业主体责任和守法意识。

（八）铁干里克镇。强化属地管理，加强宣传教育，有效防范安全生产风险，坚决遏制各类生产安全事故；加强对辖区内企业的巡查检查，杜绝企业对事故迟报、谎报、漏报、瞒报情况的发生；加强安全生产投入，严格执法排查辖区内企业存在的安全隐患，严厉打击非法生产经营活动，指导督导各企业建立合法、安全生产理念，切实提高企业安全生产风险管控和隐患排查水平。

（九）商务和工业信息化局。指导监管企业落实好安全生产主体责任，督促企业及时整改监督检查中发现的问题隐患，对问题认识不到位、整改责任不落实、整改不力、敷衍整改、整改后问题依然存在的相关单位和个人，移交执法部门严肃追责问责，确保问题隐患全面彻底整改；要以“10.3”事故为教训，组织同行业领域企业开展警示教育大会，强化警示教育。

（十）应急管理局。指导行业监管部门及生产经营单位认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的系列重要论述和指示批示精神，深刻汲取事故教训，扎实开展安全生产大检查大整治，落实综合监管职责，强化源头治理，及时消除事故隐患，有效管控安全风险，坚决遏制生产安全事故发生。

若羌县新疆汇然泰盛建材有限公司水泥制砖厂“10·3”机械伤害事故调查组

2023年11月20日

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