2023年10月3日13时16分，新疆某盛建材有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》有关规定，经报请若羌县人民政府同意，成立了新疆某盛建材有限公司“10·3”机械伤害事故调查组，负责对该起事故进行调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，制定了防范事故和改进工作的措施。现将有关情况报告如下：

经调查认定，新疆某盛建材有限公司“10·3”机械伤害事故是一起因违章操作造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.新疆某盛建材有限公司2021年3月2日取得项目登记备案证（有效期2年），2022年6月7日取得建设用地规划许可证，未取得自然资源部门的工程规划许可证和住房和城乡建设局的施工许可证的情况下、未按照发改委备案要求建设，2023年6月20日将1600平方米厂房租赁给新疆某建材有限公司。经营范围：建筑材料、砖瓦、水泥制品、金属结构、金属材料、金属包装容器及材料、金属制品、轻质建筑材料等。现有职工20人，具备年产50万吨混凝土生产能力及金属结构制造能力。

2.新疆某江建材有限公司未取得发改委登记备案证、环境影响评价报告批复和职业健康三同时手续的情况下擅自开工生产。经营范围：水泥制品销售；建筑防水卷材产品销售；建筑材料销售；保温材料销售；建筑装饰材料销售；水泥制品制造；建筑工程用机械销售；土石方工程施工；承接总公司工程建设业务；园林绿化工程施工；建筑工程机械与设备租赁；体育场地设施工程施工；工程管理服务等。

（二）合同签订情况

新疆某盛建材有限公司现有职工6人，2023年6月20日与新疆某江建材有限公司签订了3年期的《厂房、场地租赁合同》《场地安全租赁协议书》。

（四）事故发生经过

2023年10月3日8时，徐某胜组织人员更换HZS-50模块式混凝土搅拌机料仓与搅拌机之间的输送皮带；12时5分，输送皮带更换完成，开始调试，徐某胜在现场查看皮带运转情况，刘某虎负责控制传送皮带运转；12时15分，皮带调试完成，徐某胜安排何某对现场前几天制作好的水泥砖进行转运；12时50分，安排刘某虎操作叉车；13时00分，刘某虎将叉车停到切块成型机旁后离开厂房，刘某虎在机械带电运行过程中违章作业，头部被砌块成型机挤压；

13时16分，徐某胜检查到HZS-50模块式混凝土搅拌机缺料后停止机器后发现刘某虎倒在砌块成型机右侧（事故发生时除刘某虎外无其他人员，无监控设施，具体事故发生经过不详）。

（五）事故现场基本情况

事故现场位于某建材厂区第三排二号厂房内，厂房内全自动液压砌块成型机（西北角方向），刘某虎头朝门口（北侧方向）、右侧脸部倒在地上，安全帽掉落在刘某虎头部（北侧方向约2.5米）。

（六）人员伤亡情况

1.人员伤亡情况：事故造成1人死亡。

2.死亡人员信息：刘某虎，男，汉族，系新疆某盛建材有限公司员工，因机械挤压头部致脑组织严重损伤死亡。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年10月3日13时16分，徐某胜向王某通知事故情况，王某接到消息后立即向公安局、应急管理局等相关部门报案。

2023年10月3日13时20分，若羌县公安局安排民警到场对现场进行管控，应急管理局、住建局、商工局等部门负责同志陆续到场后对现场进行管控。

2023年10月3日14时34分，若羌县应急管理局向自治州应急管理局电话报告，核实完成后书面上报州应急管理局事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

1.企业救援过程

13时16分，徐某胜发现刘某虎倒在砌块成型机右侧，立刻安排何某拨打120紧急救援电话，同时安排居某和赛某进行简单的急救措施；

13时30分左右，救护车到达现场进行简单救治后送往若羌县人民医院。

2.政府及相关部门应急处置情况

接报后，若羌县公安局安排民警到场对现场进行管控，同时到场的还有应急管理局、住建局和商工局等部门负责同志对现场情况进行初步了解。

（三）医疗救治和善后情况

13时30分许，救护车将刘某虎送往若羌县人民医院；于14时10分许，刘某虎经抢救无效死亡。

三、事故原因分析

事故的直接原因：违章作业，操作人员擅自越过生产机械警戒区域作业造成的一般安全生产事故。

（一）直接原因分析

液压切块成型机摆臂部位防护措施缺失，刘某虎在机械运行过程中擅自越过生产机械警戒区域违章作业，造成头部被液压切块成型机摆臂挤压受伤，经医院抢救无效死亡。

（二）间接原因分析

1.新疆某盛建材有限公司，未建立安全生产管理体系，未配备专职安全生产管理人员，未针对从业人员进行操作岗位相关安全培训和考核，未能保证从业人员掌握本岗位的生产技能，未能保证从业人员了解生产区域内的危险因素，致使从业人员安全防范意识淡薄；未建立安全风险分级管控制度，未根据生产经营场所及设备设施现状特点进行安全风险辨识评估，未采取相应的安全防范措施。

2.新疆某江建材有限公司新疆某建材有限公司安全管理混乱，安全管理职责责任不清，将生产经营场所出租给不具备安全生产条件和相应资质的新疆某建材有限公司，作为生产经营场所的出租方，未对承租方的安全生产经营条件进行有效的管理检查，对其存在的安全隐患未及时督促整改。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因事故死亡建议免予追究责任人员

刘某虎，男，新疆某盛建材有限公司工人，在操作水泥切块成型机时，因操作失误，头部被水泥切块成型机摆臂挤压受伤，因违反机械设备检修维修作业规范的要求，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1.徐某胜，男，新疆某盛建材有限公司现场安全管理人员、技术负责人。履行安全生产管理职责不到位，导致发生事故，对事故的发生应负领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二款的规定，建议由若羌县应急管理局对徐某胜处以相应的行政处罚。

2.张某红，男，新疆某盛建材有限公司法定负责人，于2023年6月任现职。履行安全生产管理职责不到位，对安全生产工作失控漏管，导致事故发生，对事故发生负主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，建议由若羌县应急管理局对张某红处以相应的行政处罚。

3.熊某军，男，新疆某江建材有限公司法定负责人。对承租企业的安全生产管理不到位，导致事故发生，对事故发生负重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，建议由若羌县应急管理局对熊某军处以相应的行政处罚。

4.新疆某盛建材有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条第一款、第四十一条第一款、第二款、第四十四条第一款。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议由若羌县应急管理局处以相应的行政处罚。

5.新疆某江建材有限公司，安全管理职责责任不清，将生产经营场所出租给不具备安全生产条件和相应资质的新疆某建材有限公司，未对承租方的安全生产经营条件进行有效地管理检查，对其存在的安全隐患未及时督促整改，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第三款规定，建议由县应急管理局处以相应的行政处罚。

五、事故主要教训

新疆某江建材有限公司未批先建，“重效益，轻安全”违法将厂房出租给新疆某建材有限公司，甚至出现“一租了之，只租不管”的现象，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。

新疆某盛建材有限公司，贯彻落实安全生产理念不牢，企业主体责任落实不到位，企业主要负责人对安全生产的认识不足，未建立健全安全生产责任制，现场管理不到位，现场工作人员安全意识淡薄，教育培训工作流于形式、走过场，教育和培训形式内容单一。

六、事故整改和防范措施

（一）新疆某江建材有限公司。立即完善建材厂区建设项目“三同时”手续；强化企业安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，建立健全安全生产管理制度和操作规程；加强安全生产教育培训；积极开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设；高度重视危险作业管理，尤其是检维修作业等危险作业；建立“反三违”工作制度，将“反三违”工作纳入企业日常安全管理体系；建立健全检维修作业等专项生产安全事故应急预案并按计划进行培训和实战演练，提高企业事故防范能力和抢险救援工作水平；同时加强对承租方的安全管理。

（二）新疆某盛建材有限公司。严格规范管理，严格落实安全生产责任制，严格落实企业主体责任，完善管理制度，完善检维修作业相关制度及审批制度，明确职责分工，切实加强现场作业监督，切实加强职工安全教育培训，并严格落实各项管理制度及操作规程，严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，要深刻吸取事故教训，加强管理，防止类似的情况再次发生，保障企业安全生产经营。

若羌县新疆某盛建材有限公司

“10·3”机械伤害事故调查组

（若羌县应急管理局代章）

2023年11月20日