2023年5月16日18时30分许，由巴州某建筑有限公司负责承建的若羌县某教学楼及配套基础设施项目发生物体打击事件，事故导致1人重伤送医抢救无效死亡。

接报后，县人民政府高度重视，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》要求，立即成立了“5·16”物体打击事故调查组，并按照“四不放过”的原则赶赴现场勘查和调查，对该起事故进行调查。

现将事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1.巴州某建筑有限公司，企业具有建筑工程施工总承包贰级；市政公用工程总承包贰级；公路工程施工总承包叁级；水利水电工程施工总承包叁级；防水防腐保温工程专业承包贰级承包贰级；钢结构工程专业承包贰级；建筑幕墙工程专业承包贰级资质证；安全生产许可证许可范围：建筑施工，在有效期内。并设立工程项目部，项目部经理楼某林对该工程项目全权负责。

2.新疆某管理服务有限公司，资质业务范围：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程甲级。

3.新疆某管理服务有限公司，履行工程监理，实施统一协调、管理职责。

（二）事故死亡人员基本情况

王某，男，汉族，巴州某建筑有限公司若羌县某教学楼及配套基础设施项目工地模板工班组长。事故致肋骨骨折送县医院救治无效后死亡。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故经过。2023年5月16日下午，在无专人安排的情况下，王某独自一人驾驶项目部小型铲车在食堂后侧管沟处清理已拆除模板。18时30分许，王某站在管沟壁上在绑扎模板吊带时失稳，人随模板坠落沟底（沟底深约1.5米），模板压在王某胸部导致其受伤，现场其他人员（距事故现场约50米）听到响声后在现场发现王某，将其带离现场送至县人民医院救治，18时50分许，在若羌县人民医院急诊室经抢救无效死亡。

（二）救援情况

2023年5月16日18时30分许，现场工人发现王某被模板压伤后第一时间拨打120急救电话，向项目负责人上报事故，18时50分许，行业监管部门接报事故，以书面形式将事故基本情况上报至自治州应急指挥中心。

三、事故原因分析及性质

（一）造成事故的直接原因。巴州某建筑有限公司若羌县某教学楼及配套基础设施项目员工王某违章作业，在施工作业区域无人监护、施工现场作业面不稳的情况下，站在管沟壁堆放的模板上绑扎模板吊带时发生失稳，人随着模板坠落沟底（沟底深约1.5米），致使模板圧在伤者王某胸部，最终导致伤者王某经抢救无效死亡，是事故的发生的直接原因。

（二）造成事故的间接原因

1.企业负责人安全生产意识淡薄。巴州某建筑有限公司实施该项目安全组织体系不明晰，安全员到位两个月未有效开展安全生产检查工作；项目部负责人未组织隐患分级管控和隐患排查治理工作，未落实安全生产“双重预防”机制，致使现场无专职安全管理人员进行监督作业或监护作业；安全生产教育培训流于形式，甚至是弄虚作假，是事故的间接原因之一。

2.作业现场安全管理混乱。巴州某建筑有限公司未对项目部小型铲车使用进行有效管理，在未审查王某是否具备铲车驾驶资格的情况下将小型铲车钥匙交给王某开展模板清理工作，存在违章指挥现象，是事故的间接原因之二。

3.有章不循，违反规程作业。施工作业现场已开挖土方未进行平整或移除，未对施工作业现场的模板及钢管进行清理，在施工作业区域不具备铲车驾驶条件的情况下开展模板清运工作，存在冒险作业现象，是事故的间接原因之三。

4.新疆某管理服务有限公司作为工程监理单位，在明知无施工许可证的情况下，向施工方下发监理停工令后，又先后进行了项目砼浇筑、钢筋绑扎验收等工作，且未发现存在的安全生产隐患，纵容施工单位违法施工，是事故的间接原因之四。

事故性质认定：经事故调查组对事故原因进行认真分析认为，这是一起因企业安全生产主体责任不落实，企业负责人、安全员安全生产履职不力，违章指挥；员工安全意识淡漠，违章作业；作业现场安全管理混乱，施工队、班组安全管理不到位，防护设施存在严重缺陷，违反安全技术规范而引发的一般生产安全责任事故。

四、事故责任划分和处理意见

（一）对有关人员的处理建议

1.楼某林，巴州某建筑有限公司项目经理，负责项目施工的全盘工作。在该起事故中，未审查王某是否具备小型铲车驾驶资格，未进行上岗作业安全条件检查，对班组安全教育、培训督促和落实岗前班前安全检查制度不力，现场安全管理混乱，对该事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，决定对楼某林处以相应的行政处罚。

2.廉某阳，巴州某建筑有限公司安全员。在该起事故中，未监督落实从业人员入场前安全教育培训，到达施工现场后未对项目实施开展安全生产检查，无履行安全监管职责的有关资料，对该事故负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二款之规定，决定对廉某阳处以相应的行政处罚，并吊销其与安全生产有关的资格。

3.曹某国，新疆某管理咨询有限公司监理总监，负责项目工程的监理工作。未严格履行项目监理职责，在明知无施工许可证的情况下，向施工方下发监理停工令后，又先后进行了项目砼浇筑、钢筋绑扎验收等工作，对此起事故负有相对责任。依据《中华人民共和国安全生产法》九十六条第一款之规定，决定对曹某国处以相应的行政处罚。

（二）对有关单位的处理建议

1.巴州某建筑有限公司，作为该项目的总承包方，对工程项目履行安全生产工作的监督管理不够，开展作业现场检查和督促整改不力，对此事故负有一定责任。依据《中华人民共和国安全生产法》一百一十四款之规定，决定对巴州某建筑有限公司处以相应的行政处罚。

2.新疆某管理咨询有限公司，作为工程监理单位，在明知该项目无施工许可证的情况下，向施工方下发监理停工令后，未督促施工单位开展整改工作，致使作业现场隐患突出、带病作业，对安全工作失察，对此事故负有一定责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第二款之规定，决定对新疆某管理咨询有限公司处以相应的行政处罚。

五、事故教训和防范措施

1.巴州某建筑有限公司，要加强对施工队伍、一线职工的日常安全教育培训，加强对特殊岗位从业人员的安全管理，向从业人员告知作业场所存在的危险因素、防范和救援措施，建立并落实安全生产“双重预防机制”，全面开展作业场所安全风险辨识和隐患排查治理，推进企业安全标准化建设，坚决遏制同类事故反复发生。

2.新疆某管理咨询有限公司，作为业主方的工程监理单位，要切实履行监理职责，代表业主方加强对工程项目安全生产的统一协调和管理作用，加强作业现场的日常安全检查，督促总承包、各发包企业落实安全生产责任，及时发现和整改各类安全隐患，坚决杜绝同类事故反复发生。

3.巴州某建筑有限公司要以此次事故为教训，强化安全生产“红线”意识，按照“企业安全生产责任体系五落实、五到位规定”，进一步建立健全安全生产责任体系，组织公司中层以上管理人员，召开安全生产专题会议，通报学习此次事故的有关情况，坚决做到防微杜渐、警钟长鸣。

若羌县某教学楼及配套基础设施项目

“5·16”物体打击事故调查组

（若羌县应急管理局代章）

2023年7月28日