2024年5月22日，若羌某道路改造项目工地，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失125万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》有关规定。若羌县人民政府2024年5月24日成立若羌某道路改造项目“5·22”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、现场勘验、证人询问、实地调查、专家技术分析，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，若羌某道路改造项目“5·22”机械伤害事故是一起因驾驶员未确认周边环境安全的情况下驾驶摊铺机，致使摊铺机找平仪支架挤压王某头部致死的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）涉事单位概况

1.总承包单位：中建某集团有限公司，成立于2003年12月29，经营范围：各类建筑工程总承包、施工、咨询、建筑技术开发与转让、机械设备租赁、路桥建设，建筑工程、人防工程设计，商品混凝土的生产和批发。具有建筑业企业资质证书，有效期至2028年12月22日，其中资质类别及等级包含有建筑工程施工总承包特级，市政公用工程施工总承包特级，公路路基工程专业承包壹级。具有安全生产许可证，有效期从2022年9月16日至2025年9月16日。

2.市政道路工程专业分包单位：新疆某工程有限公司，经营范围：混凝土作业分包，建筑工程施工，土木工程，市政道路工程。具有建筑企业资质证书，其中资质类别及等级有市政公用工程施工总承包贰级建筑业企业资质，有效期2024年1月26日至2025年1月26日，建筑工程施工总承包贰级，有效期2024年1月10日至2025年1月10日。2021年10月28日取得建筑施工范围的安全生产许可证，有效期从2021年10月28日至2024年10月28日。

3.摊铺及洒铺工程施工单位：巴州若羌某建设有限公司，经营范围：许可项目：建设工程施工；公路管理与养护；公路工程监理。具有工程监理资质证书，资质等级是工程监理资质，可承担所有专业工程类别建筑设工程项目的工程监理业务，其有效期至2028年12月22日。

4.监理单位：中新某咨询有限公司，经营范围：工程监理；工程招投标代理；工程造价咨询；工程项目管理；工程技术咨询；工程勘察设计。

（二）涉事摊铺机及操作人员情况

事故摊铺机系巴州若羌某建设有限公司所有设备，产品型号：RP1003T，出厂日期：2021年8月10号，摊铺宽度：3000-10000mm，外形尺寸：7350×3000×4060mm，产品识别代码：XUG1003TAMJR00493，生产厂家为徐工集团工程机械股份有限公司，有产品合格证和维修保养记录，最后一次设备检查在2022年5月。

潘某明，男，系巴州若羌某建设有限公司员工，2024年5月21日到事故地工作，上岗前未接受安全生产教育培训。

（三）项目招投标及签订合同情况

中建某集团有限公司通过招标的形式将若羌县某道路改建工程项目市政道路工程施工内容分包给新疆某工程有限公司，2024年4月10日签订了专业分包工程合同和分包安全管理协议书。

2024年5月新疆某工程有限公司与巴州若羌某建设有限公司签订《摊铺及洒铺工程合同》，施工内容包含：沥青面层摊铺、水稳摊铺、下封层撒铺及乳化粘层撒铺，明确项目施工方式为含摊铺机及洒铺机械。摊铺及洒铺工程施工现场，巴州若羌某建设有限公司使用和硕县某工程有限责任公司的劳务人员开展摊铺及洒铺工程作业。

中新某咨询有限公司中标若羌县某道路改建工程项目，2024年4月10日签订建设工程监理合同。

（五）相关单位履行安全生产主体责任情况

1.中建某集团有限公司，项目总承包单位，安全主体责任未落实，未严格审核道路铺设工程分包单位的资质，未对现场作业人员进行上岗前安全生产教育培训和安全技术交底等安全生产工作进行有效监督；现场安全管理人员履职不到位，出现违章作业未及时发现并制止；未根据水稳摊铺施工作业的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患。

2.新疆某工程有限公司，专业分包单位，未开展作业人员进行安全生产教育培训及隐患排查工作；项目经理李瑞杰未经过安全生产教育培训并考核合格；未对现场作业人员进行上岗前安全生产教育培训和安全技术交底；将道路铺设工程违法分包给不具备道路建设资质的巴州若羌某建设有限公司。

3.巴州若羌某建设有限公司，分包单位，未开展现场作业人员的安全教育培训工作，未开展施工现场的隐患排查工作；在未取得道路建设资质情况下，承揽摊铺及洒铺工程。

4.中新某咨询有限公司，监理单位，未督促承建单位对施工人员进行安全生产教育及分部、分项工程的安全技术交底；对分包单位资质未进行严格审查；施工现场出现违章作业未及时发现并制止。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

根据现场勘验、相关人员询问，事故发生经过如下：

2024年5月22日20点20分许，若羌某道路改造项目工地，摊铺机驾驶员潘某明在道路南侧进行水稳层摊铺作业时，未确定周边安全环境，未发现正在摊铺机左侧（靠墙位置）调节找平仪的王某处在危险位置，致使王某被正在作业的摊铺机找平仪支架挤压至头部，导致其左颞部受伤。

（二）人员伤亡和直接经济损失情况

死亡人员：王某，男，入场时间为2024年5月21日，系巴州若羌某建设有限公司工人。

直接经济损失：共计125万元。

（三）事故信息接报及响应情况

2024年5月22日20时35分许，若羌县应急管理局接到巴州若羌某建设有限公司普工王某彪报告：若羌县城西新区某道路项目，摊铺机在摊铺道路时工人王某被挤压至头部受伤。

5月22日20时37分，若羌县应急管理局立即向若羌县委办、政府办电话报告事故情况，并安排专人赶赴现场核查事故详细情况。

5月22日21时37分，若羌县应急管理局在核清现场详细情况后，向巴州应急管理局应急指挥中心进行报告。

（四）事故救援情况

2024年5月22日20时22分许，事故现场巴州若羌某建设有限公司普工王某彪拨打120急救电话和119电话，同时现场工人开始将找平仪支架从伤者头部拆下来等待救护人员。

5月22日20时35分，县人民医院120到达事故现场，将伤者送往县人民医院救治。

5月22日21时35分，王某经抢救无效死亡。

（五）事故应急处置评估

事故发生后，县人民政府高度重视，组织公安、住建、应急等部门前往事故发生地开展现场调查工作。

事故应急救援处置工作科学有效、指挥有力、措施得当，未引发次生事故，未发生群体性事件，社会面舆情总体稳定。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

王某安全意识淡薄，工作中未佩戴安全帽，工作过程中未与摊铺机驾驶员保持信息畅通。

潘某明安全意识淡薄，启动摊铺机前未确认周围环境安全和工作人员位置安全，造成王某被正在作业的摊铺机找平仪支架挤压至头左颞部，是此次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因分析

1.中建某集团有限公司，项目总承包单位，施工现场安全管理混乱，人员安全意识淡薄，未对作业人员进行安全生产教育培训，导致施工人员不熟悉岗位安全环境；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；安全管理人员履职不到位，对施工过程中的违反安全生产规章制度作业行为未及时制止。

2.新疆某工程有限公司，市政工程项目专业分包单位，未对施工现场从业人员及派遣人员进行安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案；将道路铺设工程分包给不具备道路建设资质的巴州若羌某建设有限公司。

3.巴州若羌某建设有限公司，摊铺及洒铺工程承建单位，未取得道路建设资质就承揽摊铺及洒铺工程；未对派遣人员进行安全生产教育和培训；对施工过程中的违反安全生产规章制度作业行为未及时制止。

4.中新某咨询有限公司，项目监理单位，未对分包单位资质进行严格审查；未督促承建单位对施工人员进行安全生产教育及分部、分项工程的安全技术交底；对施工过程中的违反安全生产规章制度作业行为未及时制止。

四、对事故有关单位及人员的处理建议

（一）对事故有关责任单位的行政处罚建议

1.中建某集团有限公司安全生产主体责任落实不到位。公司不重视安全教育培训工作，对从业人员未进行岗前安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；现场安全管理人员履行安全管理工作职责不到位，对作业过程中的违法行为不能及时发现并制止。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款。建议由若羌县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四第一项及《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项之规定之规定，对其作出行政处罚。

2.新疆某工程有限公司落实安全职责不到位，施工现场安全管理混乱，对于被派遣工作人员不开展岗前安全生产教育培训工作并建立档案，未对被派遣作业人员进行安全技术交底；摊铺及洒铺工程项目主要负责人未经过安全生产教育培训并考核合格；违法分包摊铺及洒铺工程给不具备道路建设资质的巴州若羌某建设有限公司。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款。建议由若羌县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四第一项及《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项之规定，对其作出行政处罚。

3.巴州若羌某建设有限公司安全职责落实不到位，对于上岗工作人员未开展岗前安全生产教育培训工作和安全技术交底，未取得道路建设资质。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、《建设工程质量管理条例》第二十五条。建议由若羌县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，对其作行政处罚。

4.中新某咨询有限公司监理职责落实不到位，对施工过程中出现的违反安全生产规章制度作业行为未及时制止，致使作业现场安全隐患突出，违反了监理职责。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（二）项之规定，建议由县住建局对中新某咨询有限公司作行政处罚。

（二）建议司法机关追究刑事责任人员

潘某明，男，巴州若羌某建设有限公司员工，2022年5月21日到若羌某道路改造项目

工地担任摊铺机驾驶员。驾驶员潘某明违反摊铺机安全作业规程，启动摊铺机前未确认周围环境、工作人员安全，因操作不当，造成王某被摊铺机找平仪支架挤压至头左颞部受伤致死，对此次事故发生负有主要责任，建议公安机关依法追究刑事责任。

（三）对事故有关责任人员的处罚建议

1.王某工作过程中未佩戴安全帽，工作过程中未与摊铺机驾驶员保持信息畅通，被潘某明驾驶的摊铺机找平仪支架挤压至头部，对事故负有直接责任。鉴于王某在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

2.罗某年，中建某集团有限公司若羌县某道路改造项目总承包项目执行经理（项目实际负责人），2023年12月28日任现职。作为项目安全生产第一责任人，未严格落实本单位安全生产规章制度和操作规程，未严格按照要求作业人员开展安全生产教育培训；未督促并检查施工现场的安全生产隐患，未及时消除事故隐患，对该起事故负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）（三）（五）项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由若羌县应急管理局对其行政处罚。

3.李某杰，新疆某工程有限公司若羌县某道路改造项目市政道路专业分包工程项目负责人，2024年3月27日任职。作为摊铺和撒铺工程项目负责人，未经过安全生产教育培训并考核合格就上岗，落实安全生产责任不到位，未督促施工单位对新员工开展岗前安全生产教育培训，对该起事故负有重要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）（三）（五）项、《建设工程安全生产管理条例》第三十六条之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由若羌县应急管理局对其给予行政处罚。

4.奉某，男，巴州若羌某建设有限公司法定代表人，安全观念缺失，未按照要求对上岗员工开展安全生产教育培训及安全技术交底，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）（三）项之规定，对该起事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由若羌县应急管理局对其行政处罚。

五、防范整改措施

为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施：

（一）中建某集团有限公司

1.应认真吸取事故教训，落实安全生产主体责任，全面排查在安全管理、作业现场等方面存在的问题和隐患，特别是对机械作业、路面施工、安全教育方面问题隐患的排查，及时消除事故隐患；进一步明确人员工作职责，避免人员管理混乱。

2.建立健全安全生产管理规章制度，召开一次全员职工安全大会，进一步完善各项施工方案和措施，加强对现场施工和分包单位的安全管理，坚决制止和纠正各类违章作业行为。

3.加强安全生产教育培训。组织全员开展警示教育培训，开展一次应急演练。重新审视和梳理企业安全生产教育和培训工作，突出岗前教育培训，规范开展应急预案管理和救援演练工作，提升从业人员安全生产责任意识和企业自主安全生产管理水平。

（二）新疆某工程有限公司

严格执行国家安全生产行业标准和法律法规的要求，督促项目负责人及安全管理人员取得安全生产教育培训并考核合格后上岗，新参加的作业人员必须坚持先培训后上岗，督促员工掌握必需的安全生产知识和操作技能，加强对现场施工和分包单位的安全管理，坚决制止和纠正各类违章作业行为，压实安全生产责任，把各项安全生产防范措施落实落细到位。

（三）巴州若羌某建设有限公司

深刻吸取事故教训、举一反三，建立健全安全生产责任制和操作规程，加强安全生产教育培训；积极开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设；建立“反三违”工作制度，将“反三违”工作纳入日常安全管理体系；组织全员开展安全警示教育培训及应急演练工作，全面开展安全风险隐患排查。

（四）中新某咨询有限公司

切实发挥好作为业主方代表对工程项目安全生产的统一协调和管理作用，加强对作业现场的日常安全检查，督促总承包、各分包单位做好安全生产工作，及时发现和整改各类安全隐患，坚决杜绝类似事故的再次发生。