2024年4月29日16时09分许，新疆某材料有限公司焙烧车间酸化窑B线发生一起高处坠落事故，造成1人重伤，直接经济损失20万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》有关规定。若羌县人民政府于2024年5月1日成立了若羌县“4·29”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、现场勘验、证人询问、实地调查，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，若羌县新疆某材料有限公司焙烧车间酸化窑B线高处坠落事故是一起因企业安排班组职工到存在安全隐患的焙烧车间酸化窑B线开展作业导致人员高处坠落的一般生产安全责任事故。

一、事故基本概况

（一）涉事单位概况

新疆某材料有限公司，经营范围包括一般项目：新材料技术推广服务；新材料技术研发；电子专用材料销售；电池制造；电池销售；常用有色金属冶炼；资源再生利用技术研发。

（二）事故项目概况

新疆某材料有限公司某碳酸锂项目，建筑面积24.5万平方米，建设工艺装置、储运设施、公用工程设施及全厂性工程。一期6万吨生产线分为A、B两条生产线，第一条线A线已建成投产，B线处在设备安装调试阶段。

2022年7月10日与江西某建筑责任有限公司签订承包新疆某材料有限公司某碳酸锂项目工程总承包合同，同时将承包商职业健康安全环保管理协议书、施工安全承诺书等协议作为合同附件一同进行签订。2022年9月15日与西安某能源科技有限公司签订承包新疆某材料有限公司某碳酸锂项目设备安装总承包合同，同时现场安全文明施工管理协议书一同进行签订。

2023年5月14日至2023年6月4日期间新疆某材料有限公司、江西某建筑责任有限公司、西安某能源科技有限公司完成土建与设备工序交接表，交接部位为B183-4轴设备墩子（10.1米处）。但新疆某材料有限公司某碳酸锂项目部与江西某建筑责任有限公司对该建设项目未进行正式的项目竣工验收。

（三）相关单位履行安全生产主体责任情况

新疆某材料有限公司，2024年3月31日新疆某材料有限公司安环部协同车间安全员、当班班长对焙烧车间区域开展隐患排查工作时，查出焙烧车间酸化窑B线楼层平台预留的伸缩缝、窑头排烟等预留孔等缺少盖板等隐患，但未及时督促跟进后续隐患整改情况，未对预留伸缩缝、孔洞未设置硬隔离措施和安全警示标识，未对进入焙烧车间酸化窑B线的工作人员进行安全教育培训和岗位安全交底。

（四）事故相关人员情况

受伤人员。伊某，男，系新疆某材料有限公司新入场实习员工。

（五）事故善后处置情况

2024年4月29日17时许，伤者伊某经县人民医院抢救生命体征平稳。

4月30日上午伤者家属到达若羌，家属情绪状态稳定。

5月1日凌晨3时，伤者转院至巴州人民医院继续救治，生命体征平稳。

（六）事故当日天气情况

4月28日夜间至4月29日白天，若羌县平原沙尘暴转浮沉，东北风5-6级转4级。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

根据现场勘验、相关人员询问，事故发生经过如下：

2024年4月29日15时45分许，新疆某材料有限公司焙烧车间主任谢某军安排周某龙、伊某2人去酸化窑酸雾废气处理区打扫卫生，在打扫卫生过程中周某龙因肚子不适，在告知伊某后独自去卫生间。

15时50分许，员工邓某在距事发点10米处的一楼听到有坠物声，随即发现伊某从酸化窑B线平台高处坠落，面朝下趴在酸化窑窑头外围平台地面，就立即呼喊在距离20米外的车间主任谢某军，谢某军听到呼叫后立即跑向事故现场，发现伤者安全帽外壳掉落，一处帽檐损坏，胳膊与嘴巴有出血，辨认出受伤人员系实习员工伊某。

（二）事故现场情况

事发点位于若羌县新材料产业园新疆某材料有限公司某碳酸锂建设项目焙烧车间酸化窑B线，总建筑7层，高35米，临边安装1.07米高防护栏，事发点平台距离地面高10.2米。伊某从焙烧车间酸化窑B线10.2米平台坠落至一层地面，坠落点距墙边一层窑头2.6米。

（三）事故信息接报及响应情况

2024年4月29日17时20分，若羌县应急管理局接新疆某材料有限公司报告：4月29日16时09分许，伊某，因不熟悉A区工厂车间路线，误入B区车间，不慎从酸化窑B线12.7米高的平台坠落受伤。

17时22分，若羌县应急管理局立即向若羌县委办、政府办电话报告事故情况并报送信息快报。

18时32分，若羌县应急管理局向巴州应急管理局应急指挥中心报送信息快报。

（四）事故救援情况

2024年4月29日15时50分许，新疆某材料有限公司员工伊某被发现从酸化窑B线平台高处坠落。

15时56分，新疆某材料有限公司安环部安全员秦某伟拨打120急救电话，约10余分钟后，正在该企业开展急救培训的县医院急救科医生到达事故现场，检查伤者伤情，并做了简单处理；约30分钟后，120救护车到达事故现场，将伤者送往县人民医院救治。

（五）事故应急处置评估

事故发生后，县人民政府高度重视，组织公安、应急、园区办等部门前往事故发生地开展现场调查工作。

事故应急救援处置工作科学有效、指挥有力、措施得当，未引发次生事故，未发生群体性事件，社会面舆情总体稳定。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

若羌县新疆某材料有限公司安排班组职工到存在安全隐患的焙烧车间酸化窑B线开展作业，导致伊某从高处坠落受伤。

伊某安全意识淡薄，未按照规定在班组领导安排好工作区域内展开工作，独自去焙烧车间酸化窑B线发生高处坠落事故。

（二）事故间接原因分析

若羌县新疆某材料有限公司，项目建设单位，对排查发现的焙烧车间酸化窑B线楼层预留伸缩缝未加盖防护的隐患，未进行跟进督办，致使隐患整改不到位，事发前新疆某材料有限公司已排查出该楼层存在预留的伸缩缝防护不到位，容易发生坠落事故的风险，但未跟进督办形成隐患闭环。

四、对事故有关单位及人员的处理建议

（一）事故中不追究责任人员

伊某，未按照班组要求的工作区域内开展工作，未严格遵守单位安全生产规章制度，独自前往焙烧车间酸化窑B线未向班组长报告，发生高坠事故，鉴于伊某在事故中重伤，建议不再追究其责任。

（二）对事故有关责任单位的行政处罚建议

若羌县新疆某材料有限公司，安全生产管理责任落实不到位，在焙烧车间酸化窑B线工程建设项目未竣工验收和移交使用管理权的情况下，安排班组职工进入工地场所施工作业；对已查出的隐患问题未进行跟进督办，致使隐患整改不到位；未向工作人员如实告知作业场所及附近存在的危险因素及防范措施，导致工作人员伊某因不熟悉作业场所，发生高处坠落事故。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定。建议由若羌县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四第一项及《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一项之规定，对其作出行政处罚。

（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议

余某正，男，新疆某材料有限公司某碳酸锂项目副总经理，2022年4月1日任现职。作为项目安全生产第一责任人职责履行不到位，未及时消除事故隐患，未督促跟进已查出的安全隐患问题整改情况，对该起事故负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由若羌县应急管理局对其给予行政处罚。

五、防范整改措施

为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施：

（一）新疆某材料有限公司

1.应认真吸取事故教训，落实安全生产主体责任，建立完善并落实全员安全生产责任制和安全生产管理规章制度，全面开展隐患排查、风险辨识工作，加强作业人员的安全教育和技术培训，增强作业人员安全意识和技能，同时强化外包施工队伍管理工作。

2.建立健全安全生产管理制度和操作规程。召开一次全员职工安全大会，积极开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，加强对厂区作业现场风险辨识，落实安全管控措施，切实做到风险辨识全覆盖、隐患排查治理“闭环管理”；

3.加强安全生产教育培训。组织全员开展警示教育培训，开展一次应急演练。重新审视和梳理企业安全生产教育和培训工作，突出岗前教育培训，规范开展应急预案管理和救援演练工作，提升从业人员安全生产责任意识和企业自主安全生产管理水平；

（二）监管部门

强化属地管理，有效防范安全生产风险，坚决遏制各类生产安全事故；加强对辖区内企业的巡查检查，杜绝企业对事故迟报、谎报、漏报、瞒报情况的发生；严格执法排查辖区内企业存在的安全隐患，指导督导各企业建立合法、安全的生产理念，切实提高企业安全生产风险管控和隐患排查水平。