为进一步加强涉企定点医药机构医疗保障基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，规范定点医药机构服务行为，确保医保基金合理、安全、有效使用，切实维护广大参保人员的合法权益。结合工作实际，特制定本涉企定点医药机构行政检查计划如下：

一、检查主体

若羌县医疗保障局

二、检查事项

对纳入基本医疗保险基金支付范围的医药服务行为和医疗费用开展检查。

三、检查依据

《中华人民共和国社会保险法》《医疗保险基金使用监督管理条例》《医疗保障基金监管飞行检查规程》

四、检查方式及内容

（一）日常考核

组织全局人员深入学习《国务院办公厅关于严格规范涉企行政检查的意见》，开展医保涉企行政检查事项梳理工作，明确责任股室和检查人员，清理无法定依据、无实际成效的检查事项。建立医保领域医保基金日常检查制度，定期开展行政检查，充分利用医保智能监管系统，提升非现场监管能力。

定点医疗机构日常考核内容包括政策宣传、门诊医保管理、住院医保管理、医疗费用管理、医疗服务行为等内容进行检查。

定点零售药店日常考核内容包括医保管理、药品管理、服务管理、信息管理等内容进行检查。

（二）专项核查

上级医保部门定期推送的疑点数据、智能监控反馈的疑点数据，及时安排检查人员深入到涉企定点医疗机构和定点零售药店，开展专项核查。

涉企定点医疗机构专项检查内容包括过度检查、分解住院、重复收费、超量开药、超医保支付等内容。

涉企定点零售药店专项检查内容包括套刷医保卡、串换药品目录、是否超量开药、经销存不符等等内容。

（三）飞行检查医保基金监管巡查

上级业务部门深入涉企医疗机构和定点零售药店，年度对涉企定点医药机构开展1次医保基金监管专项检查。对历史屡查屡犯的问题和定点医药机构自查自纠零报的情况进行核查，发现法人或者其他组织有依法应当给予行政处罚行为的，必须全面客观、公平地调查，收集有关证据；依照相关法律法规规定，符合立案标准的进行行政立案，对不属于县医保部门职责权限的问题线索按照管理权限及时移交相关行政部门依法依规处理，做到处理结果同相关部门单位信息共享、互通监管，营造医保基金监管高压态势，形成有效震慑。

（四）联合检查

通过组织召开各职能部门联席会议，根据问题线索实际情况，在特定时间内，加强与卫健、市场监管等部门的联合检查，检查涉企定点零售药店和定点医疗机构。

五、工作要求

（一）加强组织领导。成立若羌县医疗保障局2025年检查工作领导小组，由局主要领导任组长，分管领导任副组长，各科室负责人为成员，严格涉企执法检查，遵守工作纪律和廉政纪律。

（二）坚持依法检查。做到事实清楚、证据确凿、处理恰当，做好宣传引导，充分利用各种媒体和宣传渠道，广泛宣传医保基金监管政策，增强法治意识，及时总结报告。

（三）突出问题处置。在检查过程中，发现涉企重大问题或突发事件，要及时向局主要领导报告，并分析研判采取有效措施妥善处理，营造全社会关注医保基金安全、共同参与基金监管的良好氛围。

若羌县医疗保障局

2025年7月28日